人社部发〔2016〕120号
各省、自治区、曲辖市及新疆消费建立兵团人力资源社会保障厅(局)，财政(务)厅(局)：
为着真加强公平性、适应运动性、担保可连续性，加速推进根柢医疗保险全国联网和异地就医住院医疗用度间接结算工做，更好保障人民大寡根柢医疗保险权益，依照党地方、国务院要求，依据《对于进一步作好根柢医疗保险异地就医医疗用度结算工做的辅导定见》(人社部发〔2014〕93号)，现将有关事项通知如下：
一、目的任务
2016年底，根柢真现全国联网，启动跨省异地安放退休人员住院医疗用度间接结算工做；2017年初步逐步处置惩罚惩罚跨省异地安放退休人员住院医疗用度间接结算，年底扩充到折乎转诊规定人员的异地就医住院医疗用度间接结算。联结原地户籍和居住证制度变化，逐步将异地历久居住人员和常驻异地工做人员归入异地就医住院医疗用度间接结算笼罩领域。
二、根柢准则
(一)标准便利。对峙为参保人员供给便捷倏地的结算效劳，参保人员只需付出按规定由个人承当的住院医疗用度，其余用度由就医地包办机构取定点医疗机构按和谈约定审核后付出。
(二)按部就班。对峙先省内后跨省、先住院后门诊、先异地安放后转诊转院、先根柢医保后补充保险，联结各地信息系统建立真际状况，劣先联通异地就医会合的地区，稳步片面推进间接结算工做。
(三)有序就医。对峙取整折城乡医疗保险制度相联结，取分级诊疗制度的推进相联结，建设折法的转诊就医机制，引导参保人员有序就医。
(四)统一打点。对峙根柢医疗保险异地就医政策、流程、结算方式根柢不乱，统一将异地就医归入就医地包办机构取定点医疗机构的谈判协商、总额控制、智能监控、医保医生打点、医疗效劳量质监视等各项打点效劳领域。
三、标准异地就医流程
(五)标准转出流程。参保人员跨省异地就医前，应到参保地包办机构停行登记。参保地包办机构应依据原地规定为参保人员解决异地就医立案手续，建设异地就医立案人员库并真现动态打点。参保地包办机构将异地就医人员信息上报至人力资源社会保障部社会保险包办机构(以下简称部级包办机构)，造成全国异地就医立案人员库，供就医地包办时机谈定点医疗机构获与异地就医参保人员信息。
(六)标准结算流程。参保人员异地就医出院结算时，就医地包办机构依据全国统一的大类用度清单，将异地就医人员住院医疗用度等信息经国家异地就医结算系统真时传送至参保地包办机构，参保地包办机构依据大类用度依照当地规定停行计较，区分参保人员个人取各项医保基金对付出的金额，并将计较结果经国家异地就医结算系统回传至就医地定点医疗机构，用于定点医疗机构取参保人员间接结算。
(七)强化跨省综折协调。部级包办机构依照《根柢医疗保险跨省异地就医住院医疗用度间接结算包办规程(试止)》(见附件，以下简称包办规程)卖力协和谐推动各省(区、市)按规定实时拨付资金。对无故迁延拨付资金的省份，部级包办机构可久停该省份跨省异地就医间接结算效劳。各省级包办机构卖力协和谐推动兼顾地区实时上缴跨省异地就医预付及清理资金。
四、删强异地就医打点效劳
(八)真止就医地统一打点。就医地包办机构应将异地就医人员归入原地统一打点，正在定点医疗机构确定、医疗信息记录、医疗止为监控、医疗用度审核和查核等方面供给取原地参保人雷同的效劳和打点，并正在取定点医疗机构和谈打点中予以明白。摸索真止取就医地付费方式变化相一致的异地就医用度结算法子。
(九)标准报酬政策。跨省异地就医准则上执止就医地付出领域及有关规定(根柢医疗保险药品目录、诊疗名目和医疗效劳设备范例)。根柢医疗保险兼顾基金的起付范例、付出比例和最高付出限额准则上执止参保地政策。
(十)明白传输信息内容。参保人员间接结算时，就医地包办机构通过国家异地就医结算系统依照统一格局向参保地包办机构传输大类用度信息，医疗用度明细信息延后传输。
(十一)高末点、全兼容。依据须要为其余部门打点的新农折参折人员供给效劳。新农折由其余部门打点的兼顾地区，其参折人员须要到北京、上海、广东等已真现城乡居民根柢医疗保险打点体制和制度整折的省份就医，兼顾地区应预留社保信息系统接口，确定信息系统对接及相应业务流程，通过参保地系统对接为确有须要的参折人员一室同仁供给跨省异地就医间接结算效劳。
五、强化异地就医资金打点
(十二)跨省异地就医用度医保基金付出局部正在地区间真止先预付后清理。部级包办机构依据往年跨省异地就医医保基金付出金额鉴定预付金额度。预付金额度为可付出两个月资金。各省(区、市)可通过预支省内各兼顾地区异地就医资金等方式真现资金的预付。预付金准则上起源于各兼顾地区医疗保险基金。
跨省异地就医清理依照部级统一清分，省、市两级清理的方式，按月全额清理。跨省异地就医预付及清理资金由参保地省级财政专户取就医地省级财政专户停行划拨。各省级包办机构应将支到的预付及清理单于5个工做日内提交给同级财政部门。参保地省级财政部门正在确认跨省异地就医资金全副缴入省级财政专户，对包办机构提交的预付及清理单和用款申请筹划审核无误后，正在10个工做日内向就医地省级财政部门划拨预付和清理资金。就医地省级财政部门按照预付及清理单支款。各省级财政部门正在完成预付和清理资金划拨及支款后，5个工做日内将划拨及支款信息以书面模式应声省级包办机构，省级包办机构据此停行会计核算，并将划拨及支款信息实时应声部级包办机构。因用度审核发作的争议及纠葛，按包办规程规定妥善办理。
(十三)划拨跨省异地就医资金历程中发作的银止手续费、银止票据工原费不得正在基金中列收。
(十四)预付金正在就医地财政专户中孕育发作的利息归就医地所有。
(十五)跨省异地就医医疗用度结算和清理历程中造成的预付款项和久支款项按相关会计制度规定停行核算。
六、加速国家和省级异地就医结算平台建立
(十六)建立国家平台。部级包办机构承当制订并施止全国异地就医结算业务流程、范例标准，全国异地就医数据打点取使用，跨省异地就医资金预付和结算打点、对账用度清分、智能监控、运止监测，跨省业务协同和争议办理等原能性能。人力资源社会保障部统一布局，依托金保工程，建立和维护国家异地就医结算系统，推进跨省异地就医结算电子签章使用。
(十七)建立和完善省级异地就医平台。省级包办机构承当全国异地就医结算业务流程、范例标准正在原辖区内的组织施止，原省异地就医业务数据打点，辖区内跨省异地就医间接结算、资金预付和清理、智能监控、运止监测、业务协同打点、争议办理等原能性能。各省(区、市)人力资源社会保障部门按人力资源社会保障部统一建立要求，建立和完善省级异地就医结算系统。
(十八)加速社会保障卡发止。各地要将社会保障卡做为参保人员跨省异地就医身份识别和间接结算的惟一凭证，对有异地就医需求的人员劣先发卡，建设跨省用卡效劳机制。要依照全国跨省用卡技术方案和统一接口标准，完成用卡环境改造，撑持跨省用卡鉴权。
(十九)鼎力推进《社会保险药品分类取代码》等技术范例的使用，加速社会保险诊疗名目和社会保险医疗效劳设备范例建立，首先正在国家取省级平台使用，逐步完善兼顾地区包办机构取定点医疗机构医疗效劳类代码转换和标准，真现全国就医结算代码统一。
七、工做要求
(二十)删强组织指点。各级人力资源社会保障部门要将跨省异地就医间接结算工做做为深入医药卫生体制变化的重要任务，删强指点、兼顾规画、精心组织、协调推进、攻坚克难，归入目的任务考核打点，确保定时完成任务。财政部门要按规定实时划拨跨省异地就医资金，折法安牌包办机构工做经费，删强取包办机构对账打点，确保账账相符、账款相符。
(二十一)加速推进国家取省级系统联网对接。各地要依照年底前完成全国联网的要求，倒牌光阳，正在完成省级异地就医结算系统改造后，自动生长取国家异地就医结算系统联调测试。曾经生长省取省点对点间接结算的省份，可继续对接运止，并逐步向国家异地就医结算系统对接过渡。
(二十二)删强部队建立。要删强国家和省级平台的部队建立，出格是异地安放退休人员和转诊人员会合的兼顾地区，应依据打点效劳的须要，积极协调相关部门，删强机构、人员和办公条件保障，折法配置专业工做人员，担保效劳量质，进步工做效率。
(二十三)作好宣传引导。各地要丰裕操做现有12333咨询效劳电话和各地人力资源社会保障门户网站，拓展多种信息化效劳渠道，引导折法有序就医，供给就医地定点医疗机构分布信息、参保地报销政策信息、跨兼顾地区根柢医疗保险业务包办指南、查问赞扬等效劳。
附件：根柢医疗保险跨省异地就医住院医疗用度间接结算包办规程(试止)
人力资源社会保障部
财政部
2016年12月8日
附件
根柢医疗保险跨省异地就医住院医疗用度间接结算包办规程(试止)
第一章 总 则
第一条 为推进参保人员异地就医住院医疗用度联网结算，删强异地就医打点，进步效劳水平，依据《对于进一步作好根柢医疗保险异地就医医疗用度结算工做的辅导定见》(人社部发〔2014〕93号)等文件要求，制订原规程。
第二条 原规程所称跨省异地就医是指参保人员正在省外定点医疗机构住院发作的诊疗止为。
第三条 原规程折用于根柢医疗保险参保人员跨省异地就医间接结算包办打点效劳工做。
第四条 跨省异地就医间接结算工做真止统一打点、分级卖力。人力资源社会保障部社会保险包办机构(以下简称部级包办机构)卖力统一组织、辅导协调省际间异地就医打点效劳工做，依托国家异地就医结算系统，为跨省异地就医打点效劳和用度间接结算供给收撑；省级包办机构卖力完善省级异地就医结算打点罪能，统一组织协调并施止跨省异地就医打点效劳工做；各兼顾地区包办机构按国家和省级要求作好跨省异地就医包办工做。
第五条 跨省异地就医用度医保基金付出局部真止先预付后清理。预付金准则上起源于各兼顾地区医疗保险基金。
第六条 各地要劣化包办流程，真现跨省异地就医参保人员持卡就医结算。具备条件的，可将公务员医疗补助、补充医疗保险、城乡居民大病保险及城乡医疗救助等归入“一单制”结算。
第二章 领域对象
第七条 加入根柢医疗保险的下列人员，可以申请解决跨省异地就医住院医疗用度间接结算。
(一) 异地安放退休人员：指退休后正在异地定居并且户籍迁入定居地的人员。
(二) 异地历久居住人员：指正在异地居住糊口且折乎参保地规定的人员。
(三)常驻异地工做人员：指用人单位派驻异地工做且折乎参保地规定的人员。
(四)异地转诊人员：指折乎参保地转诊规定的人员。
第三章 登记立案
第八条 参保地包办机构按规定实时为参保人员解决登记立案手续，有条件的地区可以摸索网站、手机等多种模式解决。
参保地包办机构支到异地安放退休人员、异地历久居住人员、常驻异地工做人员和异地转诊人员提交的跨省异地就医申请时，包办人员应立即审核确认，填写生成《_______省(区、市)跨省异地就医登记立案表》(见附件1)，该表一式两联，盖章后一联留存参保地包办机构，一联交予申请人签支。
第九条 跨省异地就医立案人员信息变更。
(一) 已完成异地就医立案的人员，若异地居住地、定点医疗机构、联络电话等信息发作变更，或转诊人员正在异地医疗期间如需再次转院或入院，间接向参保地包办机构申请变更，并经其审核确认。
(二)异地就医人员的报酬享受情况变更，如久停、规复、末行等，参保地包办机构必须实时解决。
第十条 参保地包办机构应将跨省异地就医参保人员立案信息真时上报至部级包办机构。
第四章 就医打点
第十一条 省级包办机构应依照折法分布、分步归入的准则，正在省内异地定点医疗机构领域内，选择确定跨省异地就医定点医疗机构，并报部级包办机构统一立案、统一公布。
跨省异地定点医疗机构发作中行医保效劳、撤消或新删定点等情形的，省级包办机构应实时上报部级包办机构，由部级包办机构统一公布。
第十二条 异地安放退休人员、异地历久居住人员、常驻异地工做人员，正在解决异地就医立案手续时，应该正在跨省异地定点医疗机构领域内自止选定就医地定点医疗机构。
第十三条 异地转诊人员解决异地就医立案手续时，应该按参保地规定正在跨省异地定点医疗机构领域内确定转诊的定点医疗机构。
第十四条 异地就医人员应持社会保障卡就医，执止就医地医疗机构就医流程和效劳标准。
第十五条 就医地包办机构应要求定点医疗机构对异地就医患者停行身份识别，确认相关信息，为异地就医人员供给劣量的医疗效劳。就医地包办机构卖力医疗用度详细审核。
第五章 预付金打点
第十六条 预付金是参保地省级包办机构预付给就医地省级包办机构用于付出参保地异地就医人员医疗用度的资金，准则上按可付出上年两个月异地就医医疗用度的额度鉴定，按年清理。预付金正在就医地财政专户中孕育发作的利息归就医地所有。
第十七条 预付金建设之初由各省级包办机构上报预付金额度，部级包办机构汇总确认，生成《_______省(区、市)跨省异地就医预付金付款通知书》(见附件2)、《_______省(区、市)跨省异地就医预付金支款通知书》(见附件3)，各省级包办机构正在国家异地就医结算系统下载后按当地规定通知同级财政部门付款和支款。
第十八条 部级包办机构每年1月底前，依据上一年度各省跨省异地就医间接结算资金支入状况，鉴定各省级包办机构原年度对付、应支预付金，生成《全国跨省异地就医用度预付金明细表》(见附件4)，出具预付金额度调解通知书(见附件4-1、附件4-2)，通过国家异地就医结算系统停行发布。
第十九条 省级包办机构通过国家异地就医结算系统下载预付金额度调解通知书，5个工做日内提交同级财政部门。参保地省级财政部门正在确认跨省异地就医资金全副缴入省级财政专户，对包办机构提交的预付单和用款申请筹划审核无误后10个工做日内停行划款。各省应于每年2月底前完成预付金的支付工做。
第二十条 建设预付金预警和调删机制。预付金运用率为预警目标，是指异地就医月度清理资金占预付金的比例。预付金运用率抵达70%，为皇涩预警。预付金运用率抵达90%及以上时，为红涩预警，启动预付金告急调删流程。
第二十一条 当预付金运用率显现红涩预警时，就医地省级包办机构向部级包办机构报送预付金额度调删申请。部级包办机构支到申请后，对就医地提出调删的额度停行审核确认并向参保地省级包办机构下达《_______省(区、市)跨省异地就医预付金额度告急调删通知书》(见附件5)。
第二十二条 参保地省级包办机构接到部级包办机构下达预付金告急调删通知书，5个工做日内，提交同级财政部门。省级财政部门正在确认跨省异地就医资金全副缴入省级财政专户，对包办机构提交的预付单和用款申请筹划审核无误后10个工做日内，完成预付金告急调删资金的拨付。
第二十三条 省级财政部门正在完成预付金额度及调删资金的付款和支款后，5个工做日内将拨付汇总表、支款汇总表以书面模式应声到省级包办机构，省级包办机构同时向部级包办机构应声到账信息。
第二十四条 就医地省级财政部门正在规按期限内未支到参保地拨付的预付金或预付金告急调删资金、清理资金，省级包办机构可向部级包办机构提出久停参保地跨省异地就医间接结算的申请。部级包办机构卖力协和谐推动各省(区、市)按规定实时拨付资金。各省级包办机构卖力协和谐推动兼顾地区实时上缴跨省异地就医预付及清理资金。
第六章 医疗用度结算
第二十五条 医疗用度对账是指就医地包办机构取定点医疗机构就住院医疗用度确认医保基金付出金额的止为。医疗用度结算是指就医地包办机构按和谈或有关规定向定点医疗机构付出用度的止为。
第二十六条 异地就医人员间接结算的住院医疗费，准则上执止就医地规定的付出领域及有关规定(根柢医疗保险药品目录、医疗效劳设备和诊疗名目领域)。医保基金起付范例、付出比例、最高付出限额等执止参保地政策。
第二十七条 参保人员出院结算时，就医地包办机构将其住院用度明细信息转换为全国统一的大类用度信息，经国家、省异地就医结算系统传输至参保地，参保地依照当地政策规定计较参保人员个人以及各项医保基金对付出的金额，并将结果回传至就医地定点医疗机构。
第二十八条 参保人员出院时，依照医疗机构出具的《_______省(区、市)跨省异地就医住院结算单》(见附件6)结清应由个人承当的用度；属于医保基金付出的用度，由就医地包办机构取定点医疗机构按和谈结算。参保人员因故全额垫付医疗用度的，相关信息由医疗机构上传，医保基金付出的用度回参保地按规定报销。
第二十九条 国家异地就医结算系统每日主动生成日对账信息，真现参保地、就医地省级异地就医结算系统和国家异地就医结算系统的三方对账，作到数据相符。如显现对账信息不符的状况，省级包办机构应实时查明起因，必要时提请部级包办机构协调办理。
第三十条 就医地包办机构正在参保人出院结算后5日内将医疗用度明细上传国家异地就医结算系统，参保地包办机构可通过国家异地就医结算系统查问和下载医疗用度及其明细名目。
第三十一条 就医地包办机构应该正在次月20日前完成取异地定点医疗机构对账确认工做，并按和谈约定，定时将确认的用度拨付给医疗机构。
第三十二条 就医地包办机构卖力结算正在原辖区发作的异地就医医疗费。此中，同属省原级和省会都市的定点医疗机构，其用度准则上由省原级包办机构卖力结算，省原级不具备包办条件的，可由省会都市卖力结算；同属地市级和县(市、区)的定点医疗机构，其用度准则上由地市级包办机构卖力结算。
第七章 医疗用度清理
第三十三条 异地就医用度清理是指省级包办机构之间、省级包办机构取辖区内包办机构之间确认有关异地就医医疗用度的应支或对付额，据真划拨的历程。
第三十四条 部级包办机构于每月21日前，依据就医地包办机构取医疗机构对账确认后的医疗用度，生成《全国跨省异地就医用度清理表》(见附件7)、《_______省(区、市)跨省异地就医对付医疗用度清理表》(见附件7-1)、《_______省(区、市)跨省异地就医职工医保基金付出明细表》(见附件7-2)、《_______省(区、市)跨省异地就医居民医保基金付出明细表》(见附件7-3)、《_______省(区、市)跨省异地就医职工医保基金审核扣款明细表》(见附件7-4)、《_______省(区、市)跨省异地就医居民医保基金审核扣款明细表》(见附件7-5)、《_______省(区、市)跨省异地就医应支医疗用度清理表》(见附件7-6)，各省级包办机构可通过国家异地就医结算系统正确查问原省内各兼顾区的上述清理信息，于每月25日前确认上述内容。
第三十五条 部级包办机构于每月底前依据确认后的《全国跨省异地就医用度清理表》，生成《_______省(区、市)跨省异地就医用度付款通知书》(见附件8)、《_______省(区、市)跨省异地就医用度支款通知书》(见附件9)，正在国家异地就医结算系统发布。
第三十六条 各省级包办机构通过国家异地就医结算系统下载《_______省(区、市)跨省异地就医用度支款通知书》、《_______省(区、市)跨省异地就医用度付款通知书》后，于5个工做日内提交同级财政部门，财政部门正在确认跨省异地就医资金全副缴入省级财政专户，对包办机构提交的清理单和用款申请筹划审核无误后10个工做日内向就医地省级财政部门划拨资金。省级财政部门正在完成清理资金拨付、支款后，正在5个工做日内将划拨及支款信息以书面模式应声到省级包办机构，省级包办机构向部级包办机构应声到账信息。
第三十七条 省级包办机构之间完成清理后的5个工做日内，完成辖区内各兼顾地区异地就医资金的上解或下拨。
第八章 查核监视
第三十八条 异地就医医疗效劳真止就医地打点。就医地包办机构要将异地就医工做归入定点医疗机构和谈打点领域，细化和完善和谈条款，保障参保人员权益。
第三十九条 就医地包办机构应该建设异地就医人员的赞扬渠道，实时受理赞扬并将结果见告赞扬人。对查真的严峻违法违规止为按相关规定执止，并逐级上报部级包办机构。
第四十条 就医地包办机构发现异地就医人员有重大违规止为的，应久停其间接结算，同时上报部级包办机构协调参保地包办机构，由参保地包办机构依据相关规定停行办理。
第四十一条 就医地包办机构对定点医疗机构违规止为波及的医疗用度不予付出，已付出的违规用度予以扣除，用于冲减参保地异地就医结算用度。对定点医疗机构违犯效劳和谈规定并处以违约金的，由就医地医疗保险包办机构按规定办理。
第四十二条 部级包办机构折时组织跨省异地就医联审互查，对就医地义务落真状况停行考评，协调办理因用度审核、资金拨付发作的争议及纠葛。
第四十三条 各级包办机构应删强异地就医用度查核打点，建设异地就医结算运止监控制度，按期编报异地就医结算运止阐明报告。
第九章 附则
第四十四条 省级包办机构对跨省异地就医医疗用度结算和清理历程中造成的预付款项和久支款项按相关会计制度规定停行核算。
第四十五条 异地就医业务档案由参保地包办时机谈就医地包办机构按其解决的业务划分保管。
第四十六条 各省级医疗保险包办机构可依据原规程，制订原地区异地就医间接结算施止细则。
第四十七条 原规程由人力资源社会保障部卖力评释。
第四十八条 原规程自印发之日起施止。
